Procedimento cirúrgico é indicado para tratamento da insuficiência istmocervical e de alguns casos em que há encurtamento do colo uterino
A cerclagem do colo uterino é um procedimento cirúrgico em que são realizados pontos para evitar o aborto ou a prematuridade extrema em mulheres com uma doença chamada insuficiência istmocervical (1–3).
Saber quando a cerclagem é indicada não é uma missão fácil, pois apenas nos últimos 10 anos foram publicados cerca de mil trabalhos indexados sobre o assunto que, muitas vezes, apresentam resultados conflitantes. Estar envolvido em pesquisas sobre a prevenção da prematuridade, embora seja desafiador, traz uma visão crítica em relação aos dados.
O Prof. Dr. Alan Hatanaka coordena o setor de Rastreamento do Parto Prematuro da Medicina Fetal da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina.
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Como é feita a cerclagem?
Existem três técnicas de cerclagem:
- A tradicional (chamada de McDonald);
- A Shirodkar (que é feita também por via vaginal, mas descolando-se a bexiga);
- A abdominal (que necessita de um corte ou do uso de videolaparoscopia).
Quando a cerclagem é indicada, é fundamental que se faça a escolha pela técnica adequada para cada caso, o que exige conhecimento e experiência. O procedimento deve ser amplamente discutido e detalhado para o casal, expondo seus riscos e benefícios.
A cerclagem é realizada sob raquianestesia, em ambiente hospitalar, geralmente após o terceiro mês de gestação. A cerclagem tradicional dura em torno de 30 minutos, entretanto, cerclagens a Shirodkar ou abdominais podem demorar de uma a duas horas.
Para realizar a cerclagem, são necessários dois obstetras experientes e um anestesista especializado em Obstetrícia. Na cerclagem a McDonald, o colo é exposto por válvulas pelo auxiliar, enquanto o cirurgião realiza a cerclagem propriamente dita. O ponto é dado na parte mais alta possível, cercando o colo. O Prof. Dr. Alan Hatanaka tem preferência por um fio inabsorvível chamado Ethibond.
Uma dúvida frequente é se devem ser passados um ou dois fios. Uma revisão sistemática da biblioteca Cochrane sugere que o uso de dois fios prolonga o tempo de gestação numa média de quase 3 semanas (4).
Em virtude desse trabalho, o Prof. Dr. Alan Hatanaka preconiza o uso de dois fios em suas cerclagens. O fio é retirado com 37 semanas no consultório, ou em trabalho de parto com menos de 37 semanas.
É fundamental ressaltar que, embora pareça um procedimento simples, este necessita de muita técnica e experiência. Com frequência os médicos fetais se deparam com os fios posicionados muito abaixo do que deveriam durante ultrassonografias de controle pós cerclagem. A técnica inadequada torna a cerclagem inefetiva e pode ser responsável por maus resultados, inclusive em trabalhos científicos.
Outro ponto técnico importante é que, principalmente nas cerclagens de urgência, há risco de rotura das membranas, principalmente em mãos inexperientes. O uso da ultrassonografia com a paciente já posicionada pode orientar a realização segura da cerclagem de urgência. O Prof. Dr. Alan Hatanaka utiliza a ultrassonografia rotineiramente nas suas cerclagens.
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Para quem é indicada a cerclagem?
A cerclagem é um procedimento indicado em casos específicos nos quais as chances de parto prematuro são elevadas, como nas seguintes situações (1–3,5,6):
- História típica de insuficiência istmocervical, ou seja, aborto espontâneo com mais de 12 semanas, em geral, chegando ao pronto-socorro já com cervicodilatação, de evolução rápida e com feto nascendo vivo. Em geral, a cerclagem é indicada entre 12 e 14 semanas.
- Colo do útero curto, com menos de 25 milímetros, com menos de 24 semanas, em gestantes com história duvidosa de insuficiência istmocervical.
- Gestantes com colo uterino com menos de 10 mm de comprimento.
- Malformações uterinas com comprimento do colo ≤ 25 mm: as principais malformações são: útero bicorno (dois corpos uterinos), septado (com uma divisão do fundo do útero em direção ao colo), unicorno (apenas um lado do útero, tendo também uma tuba uterina) e didelfos (dois úteros completos separados, com dois corpos e dois colos).
- Cerclagem de urgência: trata-se de um caso extremo, quando há dilatação do colo com exposição das membranas. Deve-se assegurar que não exista infecção dentro do útero antes que seja realizada a cerclagem. Neste caso, o procedimento é uma medida considerada heroica, com alto risco de parto prematuro e de romper a bolsa. Pode-se realizar uma punção para reduzir a quantidade de líquido amniótico.
Qual profissional realiza a cerclagem?
É fundamental que a cerclagem seja feita por um obstetra especializado em prematuridade. Essa necessidade inicia quando a cerclagem é indicada, pois a indicação errada pode piorar o risco de parto prematuro em alguns casos. Como já foi dito acima, a realização inadequada da cerclagem é muito mais comum do que se imagina, podendo inclusive provocar a rotura das membranas.
O acompanhamento pós-operatório também é importante. Por exemplo, em pacientes submetidas, a cerclagem de urgência se beneficia do uso de progesterona, fato que não é semelhante nas cerclagens eletivas (7). O controle pós-operatório através da ultrassonografia transvaginal é interessante, pois há relatos de casos na associação do pessário.
O Prof. Dr. Alan Hatanaka recentemente realizou a colocação do pessário ao redor de 24 semanas, em dois casos cujas mães foram submetidas a cerclagem de urgência no primeiro trimestre.
Ambas as gestantes estavam com cerca de 10 mm de comprimento do colo no primeiro trimestre, com dilatação, mas evoluíram com afunilamento da bolsa por dentro do colo uterino, no segundo trimestre. Como o risco de rotura das membranas passou a tornar-se iminente, houve decisão para associação do pessário, mesmo não havendo evidências robustas a respeito. Ambas evoluíram com partos com mais de 37 semanas.
Cerclagem com o Dr. Alan Hatanaka
O Prof. Dr. Alan Hatanaka coordena o Setor de Predição e Prevenção do Parto Pré-Termo da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, tendo ampla experiência na realização de cerclagem e pessário, e na condução dos casos de alto risco para parto prematuro. Realiza o procedimento nas maternidades Star São Luiz, Albert Einstein e Pró-Matre.
A equipe do Prof. Alan Hatanaka está aguardando seu contato para iniciar a jornada de uma Gravidez Saudável e Segura!
Referências Bibliográficas
- American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice Bulletin No. 142.
Obstetrics & Gynecology. 2014 Feb;123(2):372–9.
- Errol R Norwitz. www.uptodate.com. 2023. Transvaginal cervical cerclage.
- Shennan A, Story L. Cervical Cerclage. BJOG. 2022 Jun 24;129(7):1178–210.
- Pergialiotis V, Vlachos DG, Prodromidou A, Perrea D, Gkioka E, Vlachos GD. Double versus single cervical cerclage for the prevention of preterm births. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine. 2015 Mar 4;28(4):379–85.
- Mario Henrique Burlacchini de Carvalho, Silvana Maria Quintana, Renato Passini Júnior, Rosiane Mattar, Eduardo de Souza. http://dv.sogesp.com.br/rs/2014/04/2/. 2014. Cerclagem na Incompetência Cervical – Recomendações SOGESP.
- Enakpene CA, DiGiovanni L, Jones TN, Marshalla M, Mastrogiannis D, Della Torre M. Cervical cerclage for singleton pregnant patients on vaginal progesterone with progressive cervical shortening. Am J Obstet Gynecol [Internet]. 2018;219(4):397.e1-397.e10. Available from: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2018.06.020
- Aubin AM, McAuliffe L, Williams K, Issah A, Diacci R, McAuliffe JE, et al. Combined vaginal progesterone and cervical cerclage in the prevention of preterm birth: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol MFM. 2023 Aug;5(8):101024.