A progesterona funciona para todos os casos de colo uterino curto?

O tratamento com progesterona é eficaz para a prevenção ao parto prematuro em mulheres com colo uterino curto

Diversos estudos têm demonstrado que a associação entre progesterona e casos de colo uterino curto reduz as chances de nascimento prematuro. A progesterona parece ter efeito na redução das contrações do útero e ação anti-inflamatória no colo uterino, o que poderia contribuir para redução da chance do início do trabalho de parto (1).

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Embora a progesterona seja o método mais aceito de prevenção da prematuridade, está longe de ser o mais eficaz, pois reduz em apenas 30% o risco de nascimento antes de 34 semanas. Sem dúvida, a melhor atitude para prevenção da prematuridade é uma boa consulta pré-concepcional. Estudar todos os fatores de risco e tratá-los antes da gestação, é a maneira mais sensata e eficaz para prevenção da prematuridade (2). Assim, procurar um especialista em Prematuridade é o primeiro passo para iniciar a jornada de uma Gravidez Saudável e Segura.

O que é colo uterino curto?

O colo uterino é a base do útero, que quando fechado e com comprimento adequado, mantém o bebê no ventre materno. A redução do comprimento do colo uterino trata-se de uma condição preocupante, pois aumenta consideravelmente o risco de nascimento prematuro (2–4). A prematuridade é a maior causa de morte neonatal no mundo (5).

O colo uterino curto deve ser medido através de ultrassonografia transvaginal, na oportunidade da ultrassonografia morfológica de segundo trimestre, de acordo com artigo escrito pelo Prof. Dr Alan Hatanaka para SOGESP (2). O colo será considerado curto, quando tiver comprimento menor que 25 milímetros.

Como a progesterona atua?

Em sua tese de Mestrado, o Prof. Dr Alan Hatanaka estudou o uso do Mononitrato de Isossorbida no amadurecimento do colo para indução de parto. Essa medicação promove um processo inflamatório no colo uterino, gerando a degradação do principal composto do colo uterino, o colágeno. Sem a força estrutural do colágeno irá ocorrer dilatação, encurtamento, piora do processo inflamatório e início das contrações uterinas (6). A relação do uso da progesterona e casos de colo uterino curto, começa por aí. Esse hormônio apresenta efeito anti-inflamatório no colo, portanto, possui potencial de evitar o processo de degradação do colágeno.

Outro mecanismo de atuação da progesterona em casos de colo uterino curto ocorre através da inibição das contrações uterinas. A progesterona possui receptores na musculatura uterina e quando esse hormônio é ligado aos receptores, inibe as contrações (1).

A progesterona tem várias apresentações como a vaginal (progesterona natural micronizada), a sintética oral (dihidrogesterona) ou injetável (17-OH-Progesterona). A progesterona sintética oral (dihidrogesterona, nome comercial Duphaston®), não apresenta nenhuma evidência de funcionamento para prevenção da prematuridade em casos de colo uterino curto. A progesterona vaginal micronizada (nomes comerciais Utrogestan®, Junno®, GynPro®) tem efeito superior quando comparada a 17-OH-Progesterona (não disponível no Brasil), além de apresentar menos efeitos colaterais (7). Assim, a escolha da progesterona em casos de colo uterino curto, fica restrita a progesterona natural micronizada por via vaginal.

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CONTATO

Eficácia da progesterona em casos de colo uterino curto

A gestante com colo curto tem chance de 50% de nascimento < 37 semanas e de 25% < 34 semanas, de 20% antes de 32 semanas e 10% antes de 28 semanas (2). Considerando que a prematuridade é a maior causa de mortalidade neonatal, esses dados são alarmantes para qualquer família que recebe a notícia do encurtamento do colo, necessitando de um especialista para conduzir o caso.

Sem dúvida, o tratamento mais estudado na prevenção da prematuridade é o uso da progesterona vaginal. O maior estudo de revisão sistemática sobre o assunto foi publicado em 2018. Ele demonstrou que o uso da progesterona vaginal em mulheres com colo com comprimento ≤ 25mm, com idade gestacional entre 18 a 24 semanas, reduz a chance de nascimento < 34 semanas em cerca de 30% (8).

Quando analisamos a redução de 30% de nascimentos antes de 34 semanas do ponto de vista populacional, certamente temos um impacto grande no número de recém-nascidos internados em UTIs neonatais, bem como na mortalidade neonatal. Entretanto, individualmente, dizer a uma mãe que ela terá uma redução de 30% na chance de prematuridade, não parece tão satisfatória.

Em gestações gemelares, o uso da progesterona vaginal parece reduzir o risco de prematuridade em mulheres com comprimentos do colo < 30mm para nascimentos antes de 32 semanas (35%) e de 28 semanas (52%), de acordo com revisão sistemática publicada em 2013 (9).

A progesterona funciona para todos os casos de colo uterino curto?

Embora a prescrição da progesterona em casos de colo uterino curto tenha apresentado resultados significativos na prevenção da prematuridade, o resultado está longe de ser a solução para todos as pacientes.

O principal estudo que demonstra eficácia da progesterona vaginal em gestantes com colo curto, demonstrou em seus resultados secundários que em mulheres com colo ≤ 25mm detectados entre 18 e 20 semanas e 6 dias o efeito da progesterona não atinge significância estatística e, mesmo se tivesse atingido significância, seu efeito seria mínimo (8).

Esse mesmo estudo demonstrou que, em gestantes com comprimento do colo ≤ 10mm, o uso da progesterona vaginal não apresenta nenhum efeito (8). Esses resultados são compatíveis com trabalho randomizado que comparou a cerclagem com a progesterona em mulheres com comprimento do colo ≤ 10mm, demonstrando redução do risco de nascimento prematuro com a cerclagem de mais de 50% para todas as idades gestacionais (10).

A associação dos Antecedentes Obstétricos e de fatores de risco é fundamental para a decisão da melhor conduta.

Em mulheres com antecedente de parto prematuro espontâneo prévio e colo curto, a associação da progesterona a cerclagem do colo uterino tem eficácia superior ao uso da progesterona isoladamente (11).

Por outro lado, em gestantes sem antecedentes de nascimento prematuro espontâneo e colo curto, a associação da progesterona ao pessário parece ter melhor efeito que a progesterona isolada, principalmente em comprimentos do colo entre 10 e 20 mm. Esses dados são baseados no maior estudo randomizado de pessário já publicado, no qual o Prof. Dr Alan Hatanaka foi um dos pesquisadores (12).

Toda paciente com comprimento do colo uterino curto ou com antecedente de parto prematuro, deve ser acompanhada por um médico especialista em Prematuridade. Isso se deve a complexidade e da gravidade dessa doença, que exige grande experiência e conhecimento técnico apurado.

O Prof. Dr Alan Hatanaka coordena o Ambulatório de Predição e Prevenção do Parto Prematuro na Escola Paulista de Medicina – Universidade Federal de São Paulo, realizando inúmeras pesquisas e ministrando aulas em Congressos Nacionais e Internacionais.

A equipe do Prof. Alan Hatanaka está aguardando seu contato para iniciar a jornada de uma Gravidez Saudável e Segura.

Referências Bibliográficas

1. Romero R, Yeo L, Miranda J, Hassan SS, Conde-Agudelo A, Chaiworapongsa T. A blueprint for the prevention of preterm birth: Vaginal progesterone in women with a short cervix. J Perinat Med. 2013;41(1):27–44.
2. Hatanaka AR, Souza E de, Ferreira EC, França MS, Souza RT. www.sogesp.com.br. 2022. Predição do Parto Pré-Termo – Recomendações SOGESP.
3. Pacagnella R de de C, Bortoletto TG, Marquart KGF. Rastreamento Ultrassonográfico do Risco de Prematuridade: Triagem Universal ou Oportunístca? In: Francisco RPV, Mattar R, Quintana SM, editors. Manual de Obstetrícia da SOGESP. 1st ed. São Paulo: Editora dos Editores; 2020. p. 199–211.
4. Bortoletto TG, Silva T V, Borovac-Pinheiro A, Pereira CM, Silva AD, França MS, et al. Cervical length varies considering different populations and gestational outcomes: Results from a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2021;16(2):e0245746.
5. Blencowe H, Cousens S, Chou D, Oestergaard M, Say L, Moller AB, et al. Born Too Soon: The global epidemiology of 15 million preterm births. Reprod Health. 2013;10(Suppl 1):S2.
6. Hatanaka AR, Moron AF, Auxiliadora De Aquino MM, De Souza E, De Silva Bussamra LC, Araujo Jr. E, et al. Interruption of a study of cervical ripening with isosorbide mononitrate due to adverse effects. Clin Exp Obstet Gynecol. 2012;39(2).
7. Boelig RC, Locci M, Saccone G, Gragnano E, Berghella V. Vaginal progesterone compared with intramuscular 17-alpha-hydroxyprogesterone caproate for prevention of recurrent preterm birth in singleton gestations: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol MFM. 2022 Sep;4(5):100658.
8. Romero R, Conde-Agudelo A, Da Fonseca E, O’Brien JM, Cetingoz E, Creasy GW, et al. Vaginal progesterone for preventing preterm birth and adverse perinatal outcomes in singleton gestations with a short cervix: a meta-analysis of individual patient data. Am J Obstet Gynecol [Internet]. 2018;218(2):161–80. Available from: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2017.11.576
9. Conde-Agudelo A, Romero R, Rehal A, Brizot ML, Serra V, Da Fonseca E, et al. Vaginal progesterone for preventing preterm birth and adverse perinatal outcomes in twin gestations: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 2023 Dec;229(6):599-616.e3.
10. Enakpene CA, DiGiovanni L, Jones TN, Marshalla M, Mastrogiannis D, Della Torre M. Cervical cerclage for singleton pregnant patients on vaginal progesterone with progressive cervical shortening. Am J Obstet Gynecol [Internet]. 2018;219(4):397.e1-397.e10. Available from: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2018.06.020
11. Aubin AM, McAuliffe L, Williams K, Issah A, Diacci R, McAuliffe JE, et al. Combined vaginal progesterone and cervical cerclage in the prevention of preterm birth: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol MFM. 2023 Aug;5(8):101024.
12. Pacagnella RC, Mol BW, Borovac-Pinheiro A, Passini R, Nomura ML, Andrade KC, et al. A randomized controlled trial on the use of pessary plus progesterone to prevent preterm birth in women with short cervical length (P5 trial). BMC Pregnancy Childbirth. 2019;19(1):442.