Pessário ou cerclagem: qual é melhor?

A escolha pelo pessário ou cerclagem deve levar em consideração o quadro clínico, a ultrassonografia e os antecedentes gestacionais

A prematuridade é uma doença que aflige gestantes e obstetras, especialmente as mulheres que já possuem um histórico de parto prematuro  ou de perdas gestacionais.

Toda gestante deve realizar o rastreamento do parto prematuro através da ultrassonografia transvaginal para avaliar o comprimento do colo uterino ^1,2. Mulheres com comprimento do colo uterino ≤ 25 mm devem utilizar progesterona vaginal ³.

Entretanto, o uso isolado da progesterona só consegue reduzir cerca de um terço dos partos abaixo de 34 semanas em mulheres com colo curto. Frente a essa redução discreta, há necessidade da associação de algum método mecânico, como pessário ou cerclagem ^4–6.

Agende sua consulta com o Prof. Dr. Alan Hatanaka!

CONTATO

O que é pessário e para que serve?

O pessário foi criado na década de 60 com o intuito de substituir a cerclagem, sem que houvesse necessidade da realização de anestesia. Entretanto, ao longo do tempo, ele não mostrou a capacidade de substituir a cerclagem, mas sim, de agir em alguns casos de mulheres com comprimento do colo uterino curto ⁴.

Esse dispositivo trata-se de um “anel” de silicone. Ele é inserido por via vaginal, encaixando-se no colo uterino, com o intuito de mudar a angulação do colo e evitar a sua abertura, em mulheres com comprimento do colo uterino curto ^7,8. Embora tenha sido projetado para ser um procedimento simples, o grupo do Prof Dr Alan Hatanaka produziu um trabalho científico demonstrando a importância do treinamento no sucesso do pessário ⁹.

Quais as vantagens do pessário?

A maior vantagem do pessário é mostrar-se eficaz na redução do parto prematuro < 34 semanas em gestantes de baixo risco com colo uterino entre 10 e 25 mm, quando comparado ao uso da progesterona isolada. Esses achados são fruto do estudo randomizado P5, do qual o Prof. Dr. Alan Hatanaka foi um dos autores ^10,11.

Um ponto interessante é que sua colocação não necessita de internação ou anestesia raquidiana.

Para quem o pessário é recomendado?

Compreender a indicação correta é fundamental para definir quando indicar o pessário ou a cerclagem. A gestante com colo com comprimento ≤ 25 mm tem chance de 50% de nascimento antes de 37 semanas, de 25% antes de 34 semanas, de 20% antes de 32 semanas e 10% antes de 28 semanas ¹.

Importante ressaltar que não há evidências de que o pessário funcione em mulheres com gestação gemelar, antecedente de parto prematuro espontâneo e comprimentos do colo ≤ 10 mm ^10,11. Sua indicação, portanto, ficaria restrita àquelas mulheres sem antecedentes de prematuridade espontânea e com colo uterino com comprimento entre 10 e 25 mm.

Agende sua consulta com o Prof. Dr. Alan Hatanaka!

CONTATO

O que é cerclagem e para que serve?

A escolha entre o pessário ou cerclagem deve ser baseada em evidências científicas, pois não são métodos concorrentes, mas sim complementares.

A cerclagem trata-se da realização de pontos ao redor do colo uterino, que deve ser realizada em mulheres com suspeita de insuficiência istmo cervical, ou em alguns casos de colo uterino curto. O procedimento deve ser feito em ambiente de centro cirúrgico sob raquianestesia.

Seu principal objetivo é evitar a dilatação do colo uterino, o que pode prevenir a ocorrência de abortamento acima de 12 semanas ou de parto prematuro, a depender de cada caso.

Existem dois tipos de cerclagem: a eletiva e a de urgência. A eletiva é realizada com 12 a 16 semanas de gestação, após diagnóstico de insuficiência istmocervical (CID N.88.3). A de urgência é realizada quando o colo uterino está curto, com dilatação, ou na situação mais extrema, quando as membranas estão expostas.

Importante ressaltar que a cerclagem não é eficaz quando usada em pacientes com colo uterino entre 10 e 25 mm sem antecedente de parto prematuro ¹², embora para pacientes com colo < 10 mm sua eficácia seja superior à da progesterona e pessário ¹³.

Quais as vantagens da cerclagem?

A cerclagem trata-se de um método tradicional, cuja técnica é ensinada durante a residência médica. Utiliza materiais cirúrgicos simples, disponíveis na maior parte dos centros cirúrgicos.

Quando realizada eletivamente com 12 a 16 semanas em casos de cerclagem eletiva, podemos liberar atividades diárias normais como as laborais, sexuais e, eventualmente, exercícios físicos.

Para quem a cerclagem é recomendada?

Como disse anteriormente, a escolha entre pessário e cerclagem deve ser feita utilizando os dados publicados e comparando os métodos. A cerclagem trata-se de um método com ampla evidência de eficácia na redução de abortamento tardio e prematuridade em casos específicos, como: ^5,6,12–14:

• História típica de insuficiência istmocervical, ou seja, aborto espontâneo com mais de 12 semanas, em geral, chegando ao pronto socorro já com cervicodilatação, de evolução rápida e com feto nascendo vivo. Em geral, a cerclagem é indicada entre 12 e 14 semanas;
• Colo do útero curto, com menos de 25 milímetros, com menos de 24 semanas, em gestantes com história duvidosa de insuficiência istmocervical;
• Gestantes com colo uterino com menos de 10 mm de comprimento;
• Malformações Uterinas com comprimento do colo ≤ 25 mm: as principais malformações são: útero bicorno (dois corpos uterinos), septado (com uma divisão do fundo do útero em direção ao colo), unicorno (apenas um lado do útero, tendo também uma tuba uterina) e didelfos (dois úteros completos separados, com dois corpos e dois colos);
• Cerclagem de urgência: trata-se de um caso extremo, quando há dilatação do colo com exposição das membranas. Deve-se assegurar que não exista infecção dentro do útero antes que seja realizada a cerclagem. Neste caso o procedimento é uma medida considerada heroica, com alto risco de parto prematuro e de romper a bolsa. Pode-se realizar uma punção para reduzir a quantidade de líquido amniótico.

Pessário ou cerclagem: qual é melhor?

A escolha entre pessário ou cerclagem depende de vários fatores e exige a análise de um especialista no assunto. Deve-se levar em conta a idade gestacional (quanto mais cedo, mais favorável a cerclagem), o comprimento do colo uterino (<10 mm a cerclagem está indicada), o exame físico (cerclagem está indicada na presença de cervicodilatação e membranas expostas) e os antecedentes de parto prematuro ou abortamento tardio (a cerclagem está indicada quando há colo curto com antecedente de parto prematuro e quando há abortos tardios de repetição).

A dúvida das gestantes e dos obstetras em utilizar o pessário ou cerclagem frente ao achado de um colo uterino curto é totalmente compreensível. Isso porque há muitos dados na literatura médica e, muitas vezes, são divergentes. A melhor forma de tomar a decisão correta é consultando um especialista no assunto.

O Prof. Dr. Alan Hatanaka coordena o Ambulatório de Medicina Fetal de Predição e Prevenção do Parto Prematuro da Escola Paulista de Medicina – Universidade Federal de São Paulo.

A equipe do Prof. Dr. Alan Hatanaka está aguardando seu contato para iniciar a jornada de uma gravidez saudável e segura.

Referências Bibliográficas

1. Hatanaka AR, Souza E de, Ferreira EC, França MS, Souza RT. Predição do Parto Pré-Termo – Recomendações SOGESP. www.sogesp.com.br.
2. Coutinho CM, Sotiriadis A, Odibo A, et al. ISUOG Practice Guidelines: role of ultrasound in the prediction of spontaneous preterm birth. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. 2022;60(3):435-456. doi:10.1002/uog.26020
3. Romero R. Vaginal Progesterone for Preventing Preterm Birth Gestations With a Short Cervix : a Meta-Analysis of Individual Patient Data. Am J Obstet Gynecol. 2018;218(2):161-180. doi:10.1016/j.ajog.2017.11.576.VAGINAL
4. Goya M, Pratcorona L, Merced C, et al. Cervical pessary in pregnant women with a short cervix (PECEP): An open-label randomised controlled trial. The Lancet. 2012;379(9828):1800-1806. doi:10.1016/S0140-6736(12)60030-0
5. Mario Henrique Burlacchini de Carvalho, Silvana Maria Quintana, Renato Passini Júnior, Rosiane Mattar, Eduardo de Souza. Cerclagem na Incompetência Cervical – Recomendações SOGESP. http://dv.sogesp.com.br/rs/2014/04/2/.
6. Shennan A, Story L. Cervical Cerclage. BJOG. 2022;129(7):1178-1210. doi:10.1111/1471-0528.17003
7. Cobaleda MM, Ribera I, Maiz N, Goya M, Carreras E. Cervical modifications after pessary placement in singleton pregnancies with maternal short cervical length: 2D and 3D ultrasound evaluation. Acta Obstet Gynecol Scand. 2019;98(11):1442-1449. doi:10.1111/aogs.13647 PMID  – 31102541
8. Goya M, Pratcorona L, Higueras T, Perez-Hoyos S, Carreras E, Cabero L. Sonographic cervical length measurement in pregnant women with a cervical pessary. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2011;38(2):205-209. doi:10.1002/uog.8960
9. França MS, Hatanaka AR, Cruz J de J, et al. Cervical pessary plus vaginal progesterone in a singleton pregnancy with a short cervix: an experience-based analysis of cervical pessary’s efficacy. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine. 2024;35(25):6670-6680. doi:10.1080/14767058.2021.1919076
10. Hatanaka AR, Traina E, Franca MS, Mattar R. Rastreamento Ultrassonográfico do Parto Prematuro Espontâneo – Protocolo de Conduta do Departamento de Obstetrícia da Escola Paulista de Medicina – Universidade Federal de São Paulo.
11. Pacagnella RC, Mol BW, Borovac-Pinheiro A, et al. A randomized controlled trial on the use of pessary plus progesterone to prevent preterm birth in women with short cervical length (P5 trial). BMC Pregnancy Childbirth. 2019;19(1):442. doi:10.1186/s12884-019-2513-2 PMID  – 31775669
12. American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice Bulletin No. 142. Obstetrics & Gynecology. 2014;123(2):372-379. doi:10.1097/01.AOG.0000443276.68274.cc
13. Enakpene CA, DiGiovanni L, Jones TN, Marshalla M, Mastrogiannis D, Della Torre M. Cervical cerclage for singleton pregnant patients on vaginal progesterone with progressive cervical shortening. Am J Obstet Gynecol. 2018;219(4):397.e1-397.e10. doi:10.1016/j.ajog.2018.06.020