São pontos realizados no colo uterino para evitar o abortamento e parto prematuro. Veja quando ele é indicado, como é feito e quais os seus riscos.
O que é cerclagem?
A cerclagem do colo uterino é um procedimento cirúrgico em que é realizada uma sutura (pontos) “em bolsa” para evitar o aborto após 12 semanas, bem como o parto prematuro, em mulheres com uma doença chamada insuficiência istmocervical (ou incompetência istmocervical). De maneira simplificada, seria como “costurar” ou “cercar” (daí que vem o nome) o colo do útero para impedir que a criança nasça antes da hora prevista.
Ou seja, em resumo, o objetivo da cerclagem é evitar o abortamento em gestações acima de 12 semanas e tentar evitar o parto prematuro, principalmente aqueles com menos de 34 semanas.
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Como a cerclagem é realizada?
Existem, basicamente, 3 tipos de cerclagem: a tradicional, chamada de McDonald; a de Shirodkar, que é feita também por via vaginal, mas descolando a bexiga; e a abdominal.
A cerclagem é realizada com anestesia, em ambiente hospitalar, geralmente após o terceiro mês de gestação. A cerclagem à McDonald dura cerca de 30 minutos; entretanto, cerclagens à Shirodkar ou abdominal podem demorar de uma a duas horas.
Para realizar a cerclagem, são necessários dois obstetras experientes e um anestesista especializado em Obstetrícia. Na cerclagem à McDonald, o colo é exposto por válvulas pelo auxiliar, enquanto o cirurgião realiza a cerclagem propriamente dita. O ponto é dado na parte mais alta possível, cercando o colo. O Prof. Dr. Alan Hatanaka tem preferência por um fio inabsorvível chamado Ethibond.
O principal objetivo do ponto é evitar a abertura do colo uterino. Quando isso ocorre, há contato das bactérias da vagina com a parte interna do útero e das membranas (“bolsa”), podendo levar à rotura ou saída da “bolsa”. O fio é retirado com 37 semanas no consultório, ou em trabalho de parto com menos de 37 semanas.
A cerclagem abdominal está reservada a casos restritos, em que a cerclagem vaginal, indicada e realizada corretamente, não teve sucesso.
Em quais casos a cerclagem é indicada?
A cerclagem é um procedimento indicado em casos específicos nos quais as chances de parto prematuro são elevadas, como nas seguintes situações:
- História típica de insuficiência istmocervical, ou seja, aborto espontâneo com mais de 12 semanas; em geral, chegando ao pronto-socorro já com cervicodilatação, de evolução rápida e com feto nascendo vivo. Normalmente, a cerclagem é indicada entre 12 e 14 semanas.
- Colo uterino curto (com menos de 25 milímetros), com menos de 24 semanas, em gestantes com história duvidosa de insuficiência istmocervical.
- Colo uterino com menos de 10 mm em pacientes em uso da progesterona em virtude de colo ≤ 25 mm, mas com redução progressiva do comprimento do colo.
- Malformações uterinas com comprimento do colo curto. As principais malformações são: útero bicorno (dois corpos uterinos), septado (com uma divisão do fundo do útero em direção ao colo), unicorno (apenas um lado do útero, tendo também uma tuba uterina) e didelfos (dois úteros completos separados, com dois corpos e dois colos). Quando o colo tem comprimento ≤ 25 mm, prefere-se realizar a cerclagem para evitar abortamento tardio e parto prematuro.
- Cerclagem de urgência: trata-se de um caso extremo, quando há dilatação do colo com exposição das membranas. Deve-se assegurar que não exista infecção dentro do útero antes que seja realizada a cerclagem. Neste caso, o procedimento é uma medida considerada heroica, com alto risco de parto prematuro e de romper a bolsa. Pode-se realizar uma punção para reduzir a quantidade de líquido amniótico.
O procedimento não deve ser indicado nos casos de gestações gemelares, a exceção de história clássica de insuficiência istmocervical.
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Há riscos no procedimento?
Embora a cerclagem seja uma opção para evitar abortamento tardio e prematuridade, esse procedimento não está isento de riscos. Em geral, as complicações acontecem em cerclagens de urgência ou com comprimentos do colo muito curtos, sendo as principais:
- Rotura das membranas ovulares;
- Sangramento vaginal;
- Infecção intra-amniótica;
- Laceração do colo do útero;
Embora esses riscos sejam baixos, especialmente nos casos realizados eletivamente entre 12 e 14 semanas, a cerclagem só deve ser realizada quando houver indicação clínica.
Os principais sinais de alerta que devem influenciar a mulher a procurar ajuda médica após a realização da cerclagem são:
- Perda de líquido via vaginal;
- Contrações regulares;
- Sangramento vaginal;
- Dor excessiva;
- Sinais de infecção, como febre, corrimento com odor fétido e dor.
Como é o pós-operatório?
A alta da cirurgia de cerclagem à McDonald é dada cerca de 12 horas após o procedimento para cerclagem eletiva (12 a 14 semanas), mas pode se estender por dias, nos casos de cerclagem de urgência. É normal, nos dias posteriores à realização da cirurgia que surja uma leve cólica abdominal e um pequeno sangramento vaginal.
A cerclagem não é indicação de cesárea e não modifica a indicação do tipo de parto.
Nos casos de cerclagem eletiva (entre 12 e 14 semanas), não há restrição para atividade sexual e não há necessidade de repouso absoluto. Recomendamos apenas limitação de esforços maiores e de exercícios físicos intensos, pois o repouso absoluto está associado à maior incidência de eventos tromboembólicos (trombose das pernas e do pulmão), que podem gerar risco de vida à mãe. Diferentemente da cerclagem eletiva, na cerclagem de urgência recomendamos um repouso relativo, não sendo indicados os exercícios físicos de nenhuma intensidade.
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Fontes:
- Mario Henrique Burlacchini de Carvalho, Silvana Maria Quintana, Renato Passini Júnior, Rosiane Mattar, Eduardo de Souza. http://dv.sogesp.com.br/rs/2014/04/2/. 2014. Cerclagem na Incompetência Cervical – Recomendações SOGESP.
- American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice Bulletin No. 142. Obstetrics & Gynecology. 2014 Feb;123(2):372–9.
- Errol R Norwitz. www.uptodate.com. 2023. Transvaginal cervical cerclage.
- Shennan A, Story L. Cervical Cerclage. BJOG. 2022 Jun 24;129(7):1178–210.
- Enakpene CA, DiGiovanni L, Jones TN, Marshalla M, Mastrogiannis D, Della Torre M. Cervical cerclage for singleton pregnant patients on vaginal progesterone with progressive cervical shortening. Am J Obstet Gynecol [Internet]. 2018;219(4):397.e1-397.e10. Available from: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2018.06.020