Obstetrícia

O que é e para que serve a Obstetrícia?

A Obstetrícia é uma especialidade médica que cuida da saúde da mulher antes mesmo de ela estar grávida. O objetivo de ser acompanhada por um especialista em Obstetrícia é prevenir o aparecimento das principais intercorrências durante a gestação, parto e no período após o parto.

Como qualquer área médica, não há como ter um bom atendimento sem o conhecimento técnico aprofundado e atualizado; entretanto, a Obstetrícia é uma especialidade diferente. As demandas de uma gestante vão muito além da questão teórica, pois a teoria diz, mas não sente. A gestante deve ser acolhida em suas dúvidas, angústias e necessidades antes mesmo de engravidar. Transmitir segurança com sensibilidade e empatia, e estar atento ao protagonismo da mulher, sem levar riscos ao bebê, é uma tarefa que só a experiência e o conhecimento podem trazer. Esses são os princípios da Obstetrícia Moderna.

Quando você deve procurar um obstetra?

O Prof. Dr. Alan Hatanaka publicou recentemente um importante artigo de recomendações sobre Prevenção do Parto Prematuro para todos os obstetras do Brasil. Por meio do portal de Recomendações da SOGESP (Sociedade de Obstetrícia e Ginecologia do Estado de São Paulo), demonstrou que, para evitar a prematuridade, o pré-natal deve ser iniciado antes de a mulher engravidar. O parto prematuro é a maior causa de óbito neonatal e sequelas em longo prazo.

As infecções genitais são uma das principais causas de prematuridade. Entretanto, o tratamento durante a gravidez consegue curar a doença, mas não reduz o risco de parto prematuro. Assim, é fundamental pesquisá-las e tratá-las antes da concepção.

As alterações no formato do útero também são causa de parto prematuro e podem ocorrer por malformações uterinas, pólipos e miomas. Felizmente, a maioria dessas alterações é tratável antes da gestação.

Por fim, hábitos pouco saudáveis e inúmeras doenças são causadoras de prematuridade e são de fundamental importância já no planejamento gestacional, junto ao seu especialista em Obstetrícia.

Além da prematuridade, inúmeras outras doenças podem ser prevenidas com uma adequada investigação, como, por exemplo, anencefalia, espinha bífida, pré-eclâmpsia, abortamento, óbito fetal e diabetes gestacional.

Como é a consulta com o obstetra?

A primeira consulta com o especialista em Obstetrícia é baseada num tripé: acolhimento, investigação clínica e vínculo de confiança.

O acolhimento deve ser iniciado antes mesmo da consulta, quando a paciente deve ser recebida por uma equipe treinada, num ambiente confortável, organizado e limpo, dentro das regulamentações da Anvisa. O médico deve ter a sensibilidade para reconhecer as necessidades, dúvidas e angústias da mulher, reconhecendo seu protagonismo desde o princípio. O exame ginecológico, se necessário, deve ser realizado apenas com autorização da mulher e na presença de uma auxiliar de sala, para maior segurança e conforto da paciente.

A investigação clínica é a essência de uma boa prática em Obstetrícia. Tudo começa com uma anamnese detalhada e um bom exame físico. Não há como estabelecer um adequado raciocínio clínico sem conhecer os antecedentes pessoais e familiares da paciente, mas isso demanda tempo de consulta. Apenas após essa etapa é que o obstetra analisará os exames já realizados e solicitará outros, se necessário. A realização da ultrassonografia pelo próprio obstetra exige alta capacitação, mas, ao mesmo tempo, agrega agilidade e confiança para a mulher.

O vínculo de confiança: escolher quem será a referência técnica na orientação e condução da jornada mais importante da sua vida é uma tarefa difícil e uma responsabilidade enorme para quem a recebe. Não há como seguir o pré-natal sem estabelecer um forte vínculo de confiança. A Obstetrícia Moderna deve ter como princípio básico a humanização. Ao contrário de algumas distorções, humanização não significa “parto normal a qualquer custo”, mas sim dar o protagonismo à mulher durante todas as fases da gestação. Esse protagonismo deverá ser baseado na autonomia de decisão e só pode ser atingido fornecendo as melhores evidências científicas à paciente e usando as tecnologias mais avançadas, sem esquecer o acolhimento e a sensibilidade.

Principais exames indicados pelo obstetra

Embora a Obstetrícia tenha como objetivo final o nascimento saudável, o médico deve ter uma visão focada na saúde integral da mulher. Isso envolve a solicitação de diversos exames que variam de acordo com a situação clínica. Vamos falar sobre os principais exames do período pré-concepcional e da gestação.

No período pré-concepcional

Nessa fase, os exames devem ser divididos na investigação de quatro grandes áreas: doenças clínicas, ginecológicas, infecciosas e obstétricas.

1) Doenças clínicas: no contexto da Obstetrícia Moderna, é fundamental pesquisar anemia, diabetes, doenças da tireoide e neoplasias. O hemograma e a ferritina podem avaliar a presença de anemia, enquanto a glicemia de jejum é o exame mínimo para pesquisa da diabetes, mas pode ser complementada com a hemoglobina glicada e a curva glicêmica, em alguns casos. As doenças da tireoide são grandes causadoras de abortamento e parto prematuro, e a simples solicitação do TSH já dá um bom parâmetro do funcionamento da glândula. Por fim, a pesquisa de câncer deve focar nas doenças da mulher jovem, como o câncer de tireoide e alguns do trato gastrointestinal, em que as ultrassonografias de tireoide e de abdome já são satisfatórias para mulheres sem antecedentes de risco.

2) Doenças ginecológicas: podem causar infertilidade, abortamento e parto prematuro, devendo ser tratadas antes da gestação. A ultrassonografia transvaginal pode detectar a maior parte dessas patologias, como leiomiomas, malformações uterinas (útero septado, bicorno e didelfos) e pólipos endometriais. A pesquisa de neoplasias ginecológicas não deve ser negligenciada pelo especialista em Obstetrícia e deve ser realizada por meio do exame de colpocitologia oncótica (mais conhecido como Papanicolaou) e da ultrassonografia das mamas. A colposcopia, vulvoscopia e mamografia ficam reservadas para as indicações específicas.

3) Infecções ginecológicas: configuram uma das maiores causas de parto prematuro e devem ser pesquisadas e tratadas antes da gravidez. Após o exame ginecológico, pode ser indicada a cultura de secreção vaginal, o exame micológico e a pesquisa do PCR vaginal para micoplasma, ureaplasma e clamídia. É essencial que o tratamento seja instituído também ao parceiro, quando indicado, antes da concepção. A infeção urinária é uma das grandes fontes de infecção e deve ser descartada por meio da urocultura. Frente ao surto de sífilis no Brasil, é fundamental sua pesquisa associada a outras infecções sexualmente transmissíveis, como HIV, hepatites B e C, e HTLV 1 e 2. As sorologias de toxoplasmose e citomegalovírus, duas das infecções mais temidas da Obstetrícia, devem ser realizadas para que o obstetra possa fornecer as orientações quanto às medidas preventivas à contaminação. A adoção de simples ações já no período periconcepcional pode reduzir a transmissão para o bebê e graves malformações em até 80%.

4) Doenças obstétricas: embora a maioria das doenças só seja detectada durante a gravidez, dois testes já podem ser realizados antes da concepção em casos específicos. São eles: tipagem sanguínea, com o teste de coombs indireto; e a prova da vela 8, quando indicada. O teste de coombs é fundamental para as “incompatibilidades sanguíneas”, como são popularmente conhecidas, que podem ser causa de perdas gestacionais de repetição. A prova da vela 8 pode ser realizada em mulheres de dúvida diagnóstica da insuficiência istmocervical (quando o colo não segura a gestação); e quando o colo deixa passar a vela de 8 mm, o obstetra tende a ser liberal com a cerclagem após 12 semanas de gestação.

Durante a gestação

A maioria dos exames de sangue e urina do período pré-concepcional é repetida durante a gestação. Entretanto, o especialista em Obstetrícia deverá ter atenção especial a alguns exames que podem detectar as principais causas de morte materna e neonatal, e são eles:

Ultrassonografia morfológica de 1º trimestre: realizada preferencialmente com 12 semanas, sendo pesquisadas alterações cerebrais, da coluna, cardíacas, abdominais e de membros. O rastreamento para aneuploidias, como a síndrome de Down, deve ser realizado de acordo com os rigorosos critérios da Fetal Medicine Foundation, utilizando marcadores como a transluscência nucal, osso nasal, ducto venoso e regurgitação tricúspide. Este é um exame que exige sensibilidade, segurança e acolhimento do médico. Fazê-lo com seu obstetra de confiança, especializado em Medicina Fetal, é uma comodidade que a Obstetrícia Moderna demanda. Você pode descobrir se seu médico é credenciado pela Fetal Medicine Foundation para realizar este exame por meio do site https://fetalmedicine.org/lists/map/certified/NT-specialist.

Rastreamento para pré-eclâmpsia: o Prof. Dr. Alan Hatanaka defende que, na Obstetrícia Moderna, mais importante do que a pesquisa de malformações é o rastreamento para pré-eclâmpsia, pois é a maior causa de morte materna no Brasil. Durante a ultrassonografia morfológica de primeiro trimestre, a avaliação das artérias uterinas associada a dados clínicos pode rastrear gestantes de alto risco para a doença. Nessas mulheres, o uso de aspirina 150 mg pode reduzir a chance de pré-eclâmpsia antes de 34 semanas em cerca de 80%.

Ultrassonografia morfológica de segundo trimestre: realizada entre 20 e 24 semanas, trata-se de uma análise detalhada da anatomia do bebê, em que o especialista em Medicina Fetal avalia o cérebro, a coluna (neurossonografia), o coração (ecocardiografia), a face, órgãos abominais, pélvicos e membros. Também são avaliados o líquido, a placenta e o Doppler das artérias uterinas.

Ultrassonografia transvaginal para avaliação do colo uterino: realizada rotineiramente durante a ultrassonografia morfológica de segundo trimestre, pode ser indicada antes para gestantes de alto risco. O exame é simples e mede o comprimento do colo uterino e alguns outros sinais, como, por exemplo, o sinal do “sludge” do líquido amniótico. Esse exame é peça-chave no rastreamento de uma das doenças mais desafiadoras da Obstetrícia, o parto prematuro. Ele determinará a intervenção com progesterona, cerclagem ou pessário.

Curva glicêmica: em pacientes não diabéticas, deve ser realizada em torno da 26ª semana de gestação, época em que um hormônio produzido pela placenta, o lactogênio placentário, tem elevação significativa e gera maior resistência à ação da insulina. A gestante tomará um líquido doce com 75 g de glicose e dosará a glicose no sangue em jejum, após 1 e 2 horas.

Rastreamento de estreptococos do grupo B: realizado em torno de 36 semanas, pesquisará a presença das bactérias estreptococos do grupo B na região vaginal e/ou perianal. Na presença dessas bactérias, é fundamental o tratamento com antibiótico endovenoso (ampicilina ou penicilina cristalina), pois o recém-nascido pode desenvolver uma grave infecção já nas primeiras 48 horas de vida.

Perguntas essenciais em consultas obstétricas

Alguns questionamentos são muito comuns durante a consulta com o especialista em Obstetrícia. Separamos, a seguir, algumas delas para que você não se esqueça de fazê-las durante a consulta de pré-natal:

• Quais medicamentos devem ser evitados na gestação?
• Preciso tomar suplementos?
• Posso fazer atividades físicas?
• Preciso mudar minha dieta?
• Posso manter relações sexuais durante a gravidez?
• Posso tingir os cabelos?
• É normal sentir inchaço na gestação?

Prof. Dr. Alan Hatanaka: especialista em Obstetrícia

O Prof. Dr. Alan Hatanaka acredita que a Obstetrícia Moderna deva ter como princípio básico a humanização. Ao contrário de algumas distorções, humanização não significa “parto normal a qualquer custo”, mas sim dar o protagonismo à mulher durante todas as fases da gestação. Esse protagonismo deverá ser baseado na autonomia de decisão e só pode ser atingido fornecendo as melhores evidências científicas à paciente e usando as tecnologias mais avançadas, sem esquecer o acolhimento e a sensibilidade.

Sua extensa formação acadêmica inclui graduação em Medicina, duas residências médicas, uma em Ginecologia e Obstetrícia e outra em Medicina Fetal pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM/UNIFESP). Realizou especialização em Medicina Fetal pela mesma instituição e obteve os títulos de especialista em Ginecologia, Obstetrícia e Medicina Fetal pela FEBRASGO. Obteve credenciamento pela Fetal Medicine Foundation (Londres) e concluiu o mestrado em 2010 e o doutorado em 2017.

Atualmente, é professor adjunto do Departamento de Obstetrícia da EPM/UNIFESP, responsável pelo Setor de Predição e Prevenção do Parto Prematuro na mesma instituição, chefe da disciplina de Obstetrícia Fisiológica, produzindo artigos científicos e dando aulas em congressos e para alunos, além de atender em consultório particular na zona sul de São Paulo.

A equipe do Prof. Dr. Alan Hatanaka está aguardando seu contato para iniciar a jornada de uma gravidez saudável e segura.

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