O pessário cervical é um anel de silicone que tem a capacidade evitar o nascimento prematuro em alguns casos específicos. Saiba quais são.
A escolha do modelo do pessário para prevenção do parto prematuro é de grande importância para gestantes com colo uterino curto. Assim, dado que no Brasil cerca de 10% das crianças nascem antes do tempo considerado ideal(1), é importante que as mulheres conheçam as opções de prevenção à prematuridade, sendo uma delas o uso de pessário cervical.
Esse dispositivo tem o formato de um “anel”, sendo feito de silicone. Ele é inserido por via vaginal, encaixando-se no colo uterino, com o intuito de mudar a angulação do colo e evitar a sua abertura, o que caracterizaria a temida dilatação (2,3).
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Inúmeros estudos com pessário foram realizados e inúmeros tipos e tamanhos de pessários foram desenvolvidos (4–9). A escolha do modelo do pessário para prevenção do parto prematuro deve ser baseada nas melhores evidências científicas. Além disso, a experiência do Obstetra importa muito (10). Estudo publicado pelo grupo do Prof Dr Alan Hatanaka, demonstrou que a eficácia do pessário melhora após uma curva de aprendizado, que é atingida após cerca de 30 casos.
Assim, é fundamental que, a gestante com colo curto, ou com alto risco de parto prematuro, seja avaliada por um especialista em Prematuridade.
Importância do pessário
O pessário foi criado na década de 60 por Hans Arabin, inicialmente com o intuito de substituir a cerclagem, sem que houvesse necessidade da realização de anestesia, e com menor risco de rotura das membranas. Entretanto, seu criador nunca realizou um trabalho científico bem estruturado na prevenção do parto prematuro. Importante ressaltar já nesse momento, que embora tenha sido criado com o intuito de substituir a cerclagem, o pessário não demonstrou essa capacidade ao longo do tempo.
O primeiro estudo randomizado utilizando o pessário na prevenção do parto prematuro, foi realizado em 2012 e publicado na importante Revista Lancet (4). Seus resultados demonstraram redução do risco de nascimento antes de 34 semanas de cerca de 80% em mulheres com comprimento do colo ≤ 25mm (4).
Após essa publicação, dois grandes trabalhos o sucederam. O primeiro, conduzido pela Fetal Medicine Foundation, não demonstrou melhora no risco de prematuridade em mulheres com colo ≤ 25mm, quando comparados a progesterona (6). O segundo foi realizado no Brasil e demonstrou uma redução do risco de nascimento abaixo de 34 semanas da ordem de 40%. O Prof Dr Alan Hatanaka é um dos autores do P5 Group, que até o momento, é o maior estudo randomizado da literatura com pessário (9).
Frente aos divergentes resultados, persiste uma polêmica científica que coloca em dúvida a eficácia do pessário. Entretanto, há inúmeras razões para que essas diferenças existam, sendo as principais a experiência do Obstetra e o modelo do pessário para prevenção do parto prematuro.
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Indicações para o uso de pessário
O uso de pessário é indicado principalmente para mulheres com colo uterino curto (comprimento ≤ 25mm), uma condição que pode ser detectada por meio de ultrassonografia transvaginal. A gestante com colo curto tem chance de 50% de nascimento < 37 semanas, de 25% < 34 semanas, de 20% antes de 32 semanas e 10% antes de 28 semanas (11).
Importante ressaltar que não há evidências de que o pessário funcione em mulheres com gestação gemelar, antecedente de parto prematuro espontâneo e comprimentos do colo ≤ 10 mm. Sua indicação, portanto, ficaria restrita àquelas mulheres sem antecedentes de prematuridade espontânea e com colo uterino com comprimento entre 10 e 25mm.
Tipos de pessários para prevenção do parto prematuro
A escolha do modelo do pessário para prevenção do parto prematuro deve ser feita baseada nas melhores evidências científicas. Analisando cuidadosamente os estudos em pessário, temos três tipos básicos: o de Arabin, o Ingamed e o Biotéque.
O pessário de Arabin é o mais estudado, mas possui divergências claras em suas publicações. Quando analisamos a metodologia de cada trabalho, observamos que os estudos que tiveram sucesso, seguiram a metodologia de escolha do modelo do pessário para prevenção do parto prematuro semelhante ao estudo publicado no Lancet. Esse estudo utilizou apenas o pessário de medidas 65mm (diâmetro externo), 32mm (diâmetro interno) e 25mm (altura). Os outros tamanhos de pessário de Arabin são mais baixos, ou com a abertura interna maior que 32mm, o que pode prejudicar a contenção da dilatação ou a mudança da angulação do colo.
O pessário Ingamed AM foi desenvolvido no Brasil, visto que não havia autorização da Anvisa para uso do pessário de Arabin na época do início dos trabalhos. Seus diâmetros são semelhantes aos de Arabin utilizado por Goya M et al, mas com diâmetro interno pouco menor: 70mm (diâmetro externo), 27mm (diâmetro interno) e 25mm (altura). Esse pessário também é mais rígido e possui indentações no anel interno, que conferem maior aderência ao colo.
O pessário Bioteque é muito mais baixo e se assemelha a pessários para incontinência urinária, com medidas 65mm (diâmetro externo), 33mm (diâmetro interno) e 17 mm (altura).
Como escolher o modelo do pessário para prevenção do parto prematuro?
A escolha do modelo do pessário para parto prematuro deve ser baseada única e exclusivamente em evidências científicas. Assim, os únicos pessários que possuem evidência de funcionamento são o Arabin com medidas de 65mm (diâmetro externo), 32mm (diâmetro interno) e 25mm (altura) e o Ingamed AM com medidas 70mm (diâmetro externo), 27mm (diâmetro interno) e 25mm (altura).
Mais importante do que a escolha do modelo do pessário para prevenção do parto prematuro é a correta indicação, técnica de colocação precisa e condições para controle ultrassonográfico com técnica adequada.
O Prof Dr Alan Hatanaka recebe constantemente mensagens de médicos, ex-alunos e ex-residentes tirando dúvidas sobre quando indicar ou contra-indicar o pessário, além de publicar constantemente e dar aulas sobre o tema.
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Como é o procedimento de inserção do pessário?
Independente da escolha modelo do pessário para prevenção do parto prematuro, a colocação é semelhante. O procedimento é realizado em ambiente de consultório, necessitando a experiêcia de cerca de 30 colocações para que os resultados sejam adequados (10).
O Prof Dr Alan Hatanaka desenvolveu uma técnica de colocação própria, para que seja o menos incômodo possível. Antes da colocação é fundamental a limpeza vaginal com soro fisiológico, pois as cápsulas de progesterona e secreções irão produzir mais corrimento vaginal que o habitual. A colocação envolve o uso de Lidocaína Gel, ultrassonografia pré e pós-colocação e a rotação do pessário, que garante o correto encaixe do pessário no colo uterino. Embora muitas pacientes tenham medo da dor da colocação, com o uso dessa técnica, a maioria tem apenas um incômodo na colocação, principalmente pela pressão na região do reto, e uma leve contração.
Após o procedimento pode haver um discreto sangramento no primeiro dia e, após algumas semanas, há produção de secreção vaginal intensa, de coloração amarelada, sem odor e sem prurido.
Por fim, a escolha do modelo do pessário para parto prevenção do prematuro é apenas um dos passos para prevenção do parto prematuro. Muito mais importante que isso, é a experiência de quem irá realizar o procedimento, que deve ter capacidade de indicar corretamente, de colocar com a técnica adequada, saber lidar com as dificuldades na colocação e, principalmente, saber acompanhar o pós operatório, com conhecimento para saber quando e como retirá-lo.
Esse complexo conjunto de conhecimentos só pode ser adquirido com muito estudo e muita experiência, fatores que são determinantes no sucesso da prevenção da prematuridade.
A equipe do Prof Dr. Alan Hatanaka está aguardando seu contato para iniciar a jornada de uma Gravidez Saudável e Segura!
Referências Bibliográficas
- Ministério da Saúde do Brasil. DATASUS – Informações de Saúde – Nascidos Vivos [Internet]. 2024 [cited 2022 Aug 17]. Available from: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sinasc/cnv/nvuf.def
- Cobaleda MM, Ribera I, Maiz N, Goya M, Carreras E. Cervical modifications after pessary placement in singleton pregnancies with maternal short cervical length: 2D and 3D ultrasound evaluation. Acta Obstet Gynecol Scand. 2019;98(11):1442–9.
- Goya M, Pratcorona L, Higueras T, Perez-Hoyos S, Carreras E, Cabero L. Sonographic cervical length measurement in pregnant women with a cervical pessary. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2011;38(2):205–9.
- Goya M, Pratcorona L, Merced C, Rodó C, Valle L, Romero A, et al. Cervical pessary in pregnant women with a short cervix (PECEP): An open-label randomised controlled trial. The Lancet [Internet]. 2012;379(9828):1800–6. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(12)60030-0
- Goya M, De La Calle M, Pratcorona L, Merced C, Rodó C, Muñoz B, et al. Cervical pessary to prevent preterm birth in women with twin gestation and sonographic short cervix: A multicenter randomized controlled trial (PECEP-Twins). Am J Obstet Gynecol. 2016;214(2):145–52.
- Nicolaides KH, Syngelaki A, Poon LC, Picciarelli G, Tul N, Zamprakou A, et al. A Randomized Trial of a Cervical Pessary to Prevent Preterm Singleton Birth. N Engl J Med. 374(11):1044–52.
- Dugoff L, Berghella V, Sehdev H, Mackeen AD, Goetzl L, Ludmir J. Prevention of preterm birth with pessary in singletons (PoPPS): randomized controlled trial. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2018;51(5):573–9.
- Saccone G, Maruotti GM, Giudicepietro A, Martinelli P, Group for the IPBP (IPP) W. Effect of Cervical Pessary on Spontaneous Preterm Birth in Women With Singleton Pregnancies and Short Cervical Length. 318(23):2317–8. Available from: http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?doi=10.1001/jama.2017.18956
- Pacagnella RC, Mol BW, Borovac-Pinheiro A, Passini R, Nomura ML, Andrade KC, et al. A randomized controlled trial on the use of pessary plus progesterone to prevent preterm birth in women with short cervical length (P5 trial). BMC Pregnancy Childbirth. 2019;19(1):442.
- França MS, Hatanaka AR, Cruz JDJ, Júnior LDA, Emy T, Hamamoto K, et al. Cervical pessary plus vaginal progesterone in a singleton pregnancy with a short cervix : an experience-based analysis of cervical pessary ’ s efficacy. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine [Internet]. 2021;0(0):1–11. Available from: https://doi.org/10.1080/14767058.2021.1919076
- Hatanaka AR, Souza E de, Ferreira EC, França MS, Souza RT. www.sogesp.com.br. 2022. Predição do Parto Pré-Termo – Recomendações SOGESP.