Ultrassonografia morfológica: quando é indicado?

Exame que avalia a anatomia do bebê de maneira detalhada e rastreia doenças como pré-eclâmpsia, restrição de crescimento e prematuridade

Alguns dias são muito esperados na gravidez, e um dos principais é o dia da ultrassonografia morfológica. Cada mulher encara esse dia de uma forma. Enquanto algumas chegam ao exame ansiosas para descobrir o sexo do bebê, outras mostram-se extremamente apreensivas com a possibilidade de descobrir uma malformação. Cabe ao médico fetal ter a sensibilidade de acolher o casal, tornando um exame extremamente importante e altamente técnico num momento leve e marcante.

Neste artigo, falaremos sobre os principais conceitos e a importância da ultrassonografia morfológica.

Quero realizar uma ultrassonografia morfológica!

O que é a ultrassonografia morfológica?

A ultrassonografia morfológica é um exame que deve ser realizado por um especialista em Medicina Materno-Fetal e que tem o objetivo principal de avaliar com detalhes a anatomia do feto.

Devem ser realizadas pelo menos duas ultrassonografias morfológicas: a primeira em torno de 12 semanas e a segunda entre 20 e 24 semanas de gestação. Para adequada avaliação da anatomia fetal, é fundamental o uso de aparelhos de ultrassonografia de boa qualidade e que seja utilizada a Dopplervelocimetria colorida para avaliação de vasos e fluxo.

Avaliar com detalhes a anatomia fetal exige grande responsabilidade e conhecimento profundo da anatomia e fisiologia da mãe e do feto. Para isso, é fundamental que o médico tenha proficiência comprovada em neurossonografia, ecocardiografia, vitalidade fetal, infecções congênitas, rastreamento de aneuploidias, entre outras especializações.

Mesmo com um aparelho de última geração e muito estudo, nem sempre há possibilidade de detectarmos todas as malformações. A ultrassonografia é capaz de detectar cerca de 92% dos bebês com síndrome de Down, deixando passar 8%. Diversas doenças genéticas, algumas malformações cardíacas, malformações do córtex cerebral e doenças que não demonstrem malformações físicas não podem ser detectadas apenas pela ultrassonografia morfológica.

E não só o bebê deve ser avaliado. A mãe deve ser avaliada através da Dopplervelocimetria das artérias uterinas e da avaliação do colo uterino por via vaginal.

Em que casos esse exame é indicado?

Dentro de uma estratégia populacional, a ultrassonografia morfológica deve ser indicada para todas as gestantes. Basicamente todos os países desenvolvidos adotam duas ultrassonografias morfológicas como padrão durante a gestação.

A ultrassonografia morfológica de primeiro trimestre, aquela realizada com 12 semanas, mostra-se custo-efetiva quando analisamos a possibilidade do rastreamento e prevenção da pré-eclâmpsia. Por outro lado, a de segundo trimestre, realizada entre 20 e 24 semanas, tem custo-benefício demonstrado quando analisamos o rastreamento da prematuridade através da ultrassonografia transvaginal para avaliação do colo uterino.

Uma atenção especial deve ser dada à anatomia fetal em situações em que há aumento da chance de malformações como diabetes pré-existente, infecções maternas, ingestão alcoólica na gestação, tabagismo, uso de drogas ilícitas, antecedentes de malformações, gemelaridade, idade materna avançada, uso de testosterona e derivados, e gestação decorrente de fertilização in vitro.

Quando realizar a ultrassonografia morfológica?

É fascinante observar a rápida mudança da anatomia do bebê durante a gestação. Poucos dias podem demonstrar grandes mudanças na imagem ultrassonográfica. Com isso, a avaliação morfológica é totalmente diferente no primeiro e segundo trimestres da gestação.

A primeira ultrassonografia morfológica só pode ser realizada quando o bebê mede entre 45 e 84 mm, o que corresponde à idade gestacional de 11 semanas e 3 dias a 14 semanas e 3 dias. Essa limitação acontece, pois o cálculo de risco para aneuploidias (por exemplo, síndrome de Down) e para pré-eclâmpsia (pressão alta na gestação) só pode ser feito neste intervalo.

Realize sua ultrassonografia morfológica com o Prof. Dr. Alan Hatanaka!

CONTATO

Apesar disso, o Prof. Dr. Alan Hatanaka recomenda que o exame seja feito de 12 semanas e 3 dias a 13 semanas, época em que a imagem da anatomia do bebê já tem ótima nitidez em aparelhos de boa qualidade e o rastreamento para aneuploidias tem seu ponto ideal, pela facilidade na obtenção das imagens da transluscência nucal, osso nasal, ducto venoso e válvula tricúspide.

A segunda ultrassonografia morfológica deve ser realizada entre 20 e 24 semanas de gestação, sempre acompanhada da ultrassonografia transvaginal para avaliação do colo uterino. Este exame possui um nível de detalhamento maior que o do primeiro trimestre pela maior nitidez e desenvolvimento de alguns órgãos nobres como cérebro e coração. Curiosamente, em relação à síndrome de Down seu poder de detecção é menor que no primeiro trimestre.

Como a ultrassonografia morfológica é feita?

Antes de iniciar a ultrassonografia morfológica, é fundamental se atentar a algumas condições para a realização do exame:

• Deve ser realizado por especialista em Medicina Fetal, comprovado por título de especialista em Medicina Fetal pela Febrasgo, ter credenciamento pela Fetal Medicine Foundation (Londres) ou Título de Especialista por instituição credenciada pelo MEC.
• O aparelho de ultrassom deve ser de alta qualidade e direcionado para realização de ultrassonografia em Obstetrícia.
• O tempo de exame e as condições do local para que exista uma relação médico–paciente humanizada e acolhedora devem ser observados.

A ultrassonografia morfológica de primeiro trimestre é realizada por via abdominal, mas é muito frequente a necessidade da complementação por via vaginal para melhor avaliação da anatomia do bebê. A necessidade do uso da via vaginal é mais frequente em situações em que a placenta está à frente do bebê, em mulheres com úteros retrovertidos, com abdominoplastia e obesas. Uma curiosidade é que, em geral, a imagem 3D/4D no primeiro trimestre é melhor via vaginal.

A ultrassonografia morfológica de segundo trimestre é realizada por via abdominal, mas deve sempre ser acompanhada pela avaliação do colo uterino por via vaginal, com o objetivo de rastrear prematuridade.

Em virtude do nível de detalhamento, a ultrassonografia morfológica com o Prof. Dr. Alan Hatanaka costuma demorar pouco mais de 40 minutos; entretanto, em situações em que malformações são visibilizadas, o exame usualmente ultrapassa uma hora.

Ultrassonografia morfológica com Doppler

Na prática da Medicina Fetal, não é possível realizar uma ultrassonografia morfológica sem o uso da Dopplervelocimetria. Ela é fundamental para avaliação de vitalidade fetal, predição de pré-eclâmpsia e restrição de crescimento, e avaliação da anatomia cardíaca e vascular.

Durante a ultrassonografia morfológica de primeiro trimestre, é realizado o cálculo de risco para pré-eclâmpsia, utilizando o Doppler das uterinas e dados da história e exame físico maternos. O uso da aspirina 150 mg em gestantes de alto risco, ingerida à noite, iniciado antes de 16 semanas, reduz o risco de pré-eclâmpsia antes de 34 semanas em cerca de 80%.

Avaliar a anatomia cardíaca no primeiro e segundo trimestres não é possível sem o uso da Dopplervelocimetria. Isso já é sabido desde os primórdios das descrições das técnicas de ecocardiografia fetal.

A vitalidade em fetos no limite da viabilidade, ao redor de 24 semanas, é considerada em casos de exceção, mas só pode ser avaliada através do Doppler das artérias umbilicais, cerebral média e ducto venoso.

Recentemente foi lançada a tecnologia de Doppler SlowFlow. Ele detecta vasos de baixo fluxo e pode demonstrar pequenos vasos desde a ultrassonografia morfológica de primeiro trimestre, abrindo uma nova era na avaliação anatômica cerebral.

O que é analisado no ultrassom morfológico?

Há dois tipos de ultrassonografia morfológica, a de primeiro e a de segundo trimestre, podendo ser feitas diferentes análises em cada uma.

Ultrassonografia morfológica de primeiro trimestre

O rastreamento para aneuploidias, sem dúvida, é a análise mais famosa do primeiro trimestre. É possível rastrear as trissomias do cromossomo 21 (síndrome de Down), 18 (síndrome de Edwards) e 13 (síndrome de Patau).

Para isso, são utilizados os seguintes marcadores ultrassonográficos:

• Translucência nucal: medida da espessura de um pequeno inchaço que todo bebê tem. Sua espessura aumentada eleva o risco de doenças cromossômicas (mas não é diagnóstico).
• Osso nasal: sua presença reduz o risco de doenças cromossômicas.
• Ducto venoso: pequeno vaso próximo ao coração que, na presença de malformações cardíacas, pode ter a parte mais baixa negativa, sinalizando o refluxo do sangue.
• Válvula tricúspide: é a válvula entre o átrio e ventrículo direitos. O refluxo maior que 60 cm/s indica um refluxo patológico, aumentando as chances de doenças cardíacas e aneuploidias.

Ultrassonografia morfológica de segundo trimestre

Durante o segundo trimestre, as estruturas fetais estão mais desenvolvidas e as malformações podem ser vistas com maior facilidade. A avaliação é realizada iniciando na cabeça e terminando nos pés, como um exame físico.

Há especial atenção ao sistema nervoso central, face, coluna e coração. Isso porque muitas doenças cromossômicas e genéticas provocam alterações nesses locais.

Deve-se ter em mente que TODA ultrassonografia morfológica deve ser acompanhada da ultrassonografia transvaginal para avaliação do colo uterino curto. Pacientes com colo com comprimento ≤ 25 mm têm aumento do risco de parto prematuro, bem como aquelas com sinal do “sludge” do líquido amniótico.

Qual a diferença entre o ultrassom morfológico e o normal?

A principal diferença é que a ultrassonografia morfológica avalia de maneira detalhada a anatomia fetal, sendo necessário utilizar aparelhos de alta tecnologia.

Existe a necessidade de ser realizada por profissional com especialização comprovada em Medicina Fetal e grande experiência. Isso porque o médico precisa aliar amplo conhecimento da anatomia e fisiologia do feto, de todas as alterações gravídicas da gestação, e ainda ter a sensibilidade de tornar o exame leve, sabendo pontuar as possíveis malformações com firmeza, sem nunca deixar a delicadeza e a humanização.

O Prof. Dr. Alan Hatanaka possui residência, especialização, credenciamento internacional (FMF 40017) e título de especialista em Medicina Fetal (RQE 51.384-1), além de publicar e ensinar sobre o assunto.

A equipe do Prof. Dr. Alan Hatanaka está aguardando seu contato para iniciar a jornada de uma gravidez saudável e segura.

Fontes

1. American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice Bulletin No. 175: Ultrasound in Pregnancy. Obstetrics & Gynecology. 2016 Dec;128(6):e241–56.
2. Norton ME, Jacobsson B, Swamy GK, Laurent LC, Ranzini AC, Brar H, et al. Cell-free DNA analysis for noninvasive examination of trisomy. New England Journal of Medicine. 2015;372(17):1589–97.
3. Poon LC, Shennan A, Hyett JA, Kapur A, Hadar E, Divakar H, et al. The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) initiative on pre-eclampsia: A pragmatic guide for first-trimester screening and prevention. International Journal of Gynecology and Obstetrics. 2019;145(S1):1–33.
4. Romero R. Prevention of spontaneous preterm birth: the role of sonographic cervical length in identifying patients who may benefit from progesterone treatment. 2007;675–86.
5. Romero R. Vaginal Progesterone for Preventing Preterm Birth Gestations With a Short Cervix: a Meta-Analysis of Individual Patient Data. Am J Obstet Gynecol. 2018;218(2):161–80.
6. Cahill AG, Odibo AO, Caughey AB, Stamilio DM, Hassan SS, Macones GA, et al. Universal cervical length screening and treatment with vaginal progesterone to prevent preterm birth: a decision and economic analysis. YMOB [Internet]. 2010;202(6):548.e1-548.e8.
7. Nicolaides KH, Syngelaki A, Poon LC, Gil MM, Wright D. First-Trimester Contingent Screening for Trisomies 21, 18 and 13 by Biomarkers and Maternal Blood Cell-Free DNA Testing. Fetal Diagn Ther. 2014;35(3):185–92.
8. Rolnik DL, Wright D, Poon LC, O’Gorman N, Syngelaki A, De Paco Matallana C, et al. Aspirin versus placebo in pregnancies at high risk for preterm preeclampsia. New England Journal of Medicine. 2017;377(7):613–22.
9. McCurdy CM, Reed KL. Basic technique of fetal echocardiography. Seminars in Ultrasound, CT and MRI. 1993 Aug;14(4):267–76.
10. Hatanaka AR, Franca MS, Hamamoto TENK, Rolo LC, Mattar R, Moron AF. Antibiotic treatment for patients with amniotic fluid “sludge” to prevent spontaneous preterm birth: A historically controlled observational study. Acta Obstet Gynecol Scand [Internet]. 2019 Sep;98(9):1157–63.
11. Hatanaka AR, Mattar R, Kawanami TEN, França MS, Rolo LC, Nomura RMY, et al. Amniotic fluid “sludge” is an independent risk factor for preterm delivery. Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine. 2016;29(1):120–5.
12. França MS, Hatanaka AR, Cruz JDJ, Júnior LDA, Emy T, Hamamoto K, et al. Cervical pessary plus vaginal progesterone in a singleton pregnancy with a short cervix: an experience-based analysis of cervical pessary’s efficacy. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine [Internet]. 2021;0(0):1–11.
13. Bortoletto TG, Silva T V, Borovac-Pinheiro A, Pereira CM, Silva AD, França MS, et al. Cervical length varies considering different populations and gestational outcomes: Results from a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2021;16(2):e0245746.
14. Witkin SSSS, Moron AFAF, Ridenhour BJBJ, Minis E, Hatanaka A, Sarmento SGPSGP, et al. Vaginal biomarkers that predict cervical length and dominant bacteria in the vaginal microbiomes of pregnant women. mBio. 2019;10(5):1–13.