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Este texto foi elaborado para o público da área da saúde. Não é recomendada a leitura por gestantes ou familiares de gestantes, pois os dados expostos são técnicos e não referem-se a dados individuais, mas sim, populacionais. Consultar seu médico do Pré-Natal é a melhor forma de esclarecimento.
O Rastreamento Não Invasivo Para Aneuploidias, ou NIPT (Non Invasive Prenatal Test), ou ainda como a Fetal Medicine Foundation prefere denominar cFDNA (Cell Free DNA) , trata-se de exame relativamente recente em nosso meio. Consiste na análise do DNA fetal livre circulante no sangue materno, que por técnicas diversas, procura estabelecer a presença aumentada de alguns cromossomos fetais.
O elevado número de publicações, aliado ao apelo comercial dos laboratórios, gera dificuldade na compreensão e interpretação do exame. Este artigo tem o objetivo de resumir os principais trabalhos científicos.
Todo ser humano possui uma quantidade de DNA livre na circulação. Na gestação, este DNA livre tem duas origens: materna (derivada de células hematopoéticas) e fetais (derivadas do sinciciotrofoblasto).
Quando há mais de 4% de DNA fetal livre circulante (chamada de fração fetal), é possível realizar uma análise comparativa da quantidade de cromossomos em uma gestante, comparando-se com bases de dados populacionais pré-existentes. Se encontrarmos mais cromossomos 21 fetais do que o habitual naquela amostra, provavelmente o feto tem Síndrome de Down (Figura 1). Assim, não se trata de diagnóstico, mas sim, de triagem (Chu et al, 2009).
Para que o exame possa ser realizado, precisamos de mais de 4% de fração de DNA livre derivada do feto. Isto só acontece após 8 semanas, entretanto, o índice de não obtenção de resultado entre 8 e 10 semanas é considerado elevado, recomendando-se a realização do exame após a décima semana, quando este índice fica ao redor de 3%.
O índice de não obtenção de resultado de 3% deve ser muito mais discutido na literatura e no meio médico. Isto porque há elevação da chance de ter aneuploidia neste grupo. Na prática, uma paciente que não obtém resultado, rapidamente vai a internet pesquisar as razões e encontrará a informação do aumento do risco. Isto pode levar a punções inadvertidas, caracterizando formalmente um falso positivo na prática Obstétrica. Questiona-se, portanto, a realização universal deste teste para gestantes de alto e baixo risco.
Este exame é apenas um teste de triagem, já que nem todo exame positivo corresponde a feto com Síndrome de Down. Dependendo da idade materna o exame positivo pode corresponder a Síndrome de Down em apenas 50% dos casos (24 anos), podendo chegar até a 90% em idades mais avançadas (39 anos). Mais adiante discutiremos de maneira pormenorizada esta questão, que trata-se do valor preditivo positivo.
O cFDNA trata-se do teste de triagem com maior sensibilidade na detecção da trissomia do 21 (sensibilidade é a capacidade de um teste detectar doentes do total de doentes da população). A ultrassonografia morfológica de primeiro trimestre possui sensibilidade de cerca de 80% para Síndrome de Down, com falso positivo de 5%. Se associarmos o Perfil Bioquímico, iremos para 90% com falso positivo de 3%.
Segundo publicação da Fetal Medicine Foundation de 2015 (Gil MM et al), a sensibilidade do Rastreamento Não Invasivo é de 99,2% para um falso positivo de 0,09% (Tabela 1). Para outras aneuploidias a sensibilidade é um pouco inferior.
Tabela 1: Taxa de detecção e falso positivo do Rastreamento Não Invasivo Para Aneuploidias de acordo com o tipo de Trissomia.
| Taxa de Detecção (%) | Falso Positivo | |
|---|---|---|
| Trissomia do 21 | 99,2% | 0,09% |
| Trissomia do 18 | 96,3% | 0,13% |
| Trissomia do 13 | 91% | 0,13% |
Essa é uma pergunta que deve ser feita antes de se pedir o exame, pois sempre depende do risco inicial para Trissomia do 21 de cada paciente. Esta chance de realmente ser doente em caso de teste positivo se chama estatisticamente de valor preditivo positivo.
Vamos para exemplos práticos, pois é muito mais fácil de entender. Primeiro vamos relembrar como funciona a tabela 2x2 (Tabela 2).
Tabela 2: Tabela estatística 2x2 e o significado de cada casela.
| Doentes | Não Doentes | Total | |
|---|---|---|---|
| Teste + | Verdadeiro + | Falso + | Testes + |
| Teste - | Falso - | Verdadeiro - | Testes - |
| Total | Doentes | Não Doentes |
Vamos considerar uma população de 100.000 gestantes de baixo risco, com risco de 1/500, por exemplo. Sabemos que a sensibilidade do cFDNA é de 99,2% e a taxa de falsos positivos é de 0,09%. Se a incidência é de 1/500, em 100.000 gestantes teremos 200 fetos com Sd. Down. Se a taxa de detecção é de 99,2%, detectaremos cerca de 198 casos (Verdadeiro +) e 2 casos serão falsos negativos. Dos 99.800 fetos normais, teremos 0,09% de falso positivo, ou seja, cerca de 90 casos (Tabela 3).
Tabela 3: Tabela 2 x 2 de realização de Rastreamento Não Invasivo em população de risco prévio para Trissomia do 21 de 1/500 (baixo risco):
| Sd. Down | Normais | Total | |
|---|---|---|---|
| Teste + | 198 | 90 | 288 |
| Teste - | 2 | 99710 | 99712 |
| Total | 200 | 99800 | 100.000 |
Fazendo a tabela 2x2 (Tabela 3), é só calcularmos o valor preditivo positivo dividindo o número de verdadeiro positivos pelo total de doentes da população. Isto nos dará um valor preditivo positivo de 68,8%. Assim, em uma população de baixo risco, se o teste vem positivo, a chance do exame estar errado gira ao redor de 30%. Quanto menor o risco inicial da paciente, maior a chance do teste positivo estar errado.
Por outro lado, se fizermos a mesma tabela com uma população de 100.000 gestantes de alto risco, com risco de 1/100, teremos valor preditivo positivo de 91,8% (Tabela 4). Isto quer dizer que, em população de alto risco a chance do teste estar errado se positivo, é menor que 10%. Quanto maior o risco prévio da paciente, menor a chance de erro.
Tabela 4: Tabela 2 x 2 de realização de Rastreamento Não Invasivo em população de risco prévio para Trissomia do 21 de 1/100 (alto risco).
| Sd. Down | Normais | Total | |
|---|---|---|---|
| Teste + | 992 | 89 | 1081 |
| Teste - | 8 | 98911 | 98919 |
| Total | 1.000 | 99.000 | 100.000 |
Se o resultado do cfDNA vem positivo ou negativo, podemos individualizar o risco de cada paciente. Basta multiplicar o likelihood ratio pelo risco de cada paciente através da ultrassonografia morfológica, ou se não tiver realizado o exame, o risco basal pela idade. O likelihood ratio é semelhante ao risco relativo. baseando-se na fração fetal conforme Tabela 2 (Gil MM et al, 2015).
Tabela 5: Sensibilidade e Likelihood Ratio para Trissomia do 21 de acordo com a fração fetal obtida no Rastreamento Não Invasivo para Aneuploidias
| Fração Fetal | cFDNA | Likelihood Ratio | ||
|---|---|---|---|---|
| Falso + (%) | Sensibilidade | + | - | |
| 4% | 0,1 | 62,1 | 620 | 3 |
| 5% | 0,1 | 87,4 | 870 | 8 |
| 6% | 0,1 | 97,6 | 980 | 42 |
| 7% | 0,1 | 99,8 | 990 | 410 |
| 8% | 0,1 | 100 | 1.000 | 7350 |
| 9% | 0,1 | 100 | 1.000 | > 10.000 |
| ≥10% | 0,1 | 100 | 1.000 | > 10.000 |
| Total | 0,1 | 99,0 | 990 | 100 |
Por exemplo, se uma paciente que realizou ultrassonografia morfológica de primeiro trimestre e o risco corrigido veio 1/2940, mas realizou o cFDNA e veio positivo para Síndrome de Down, com fração fetal de 6%, temos que o risco desta paciente passa a ser 1/2940 multiplicado por 980, resultado no risco de 1/3. Caso o resultado viesse negativo, o risco passaria a 1/2940 multiplicado por 1/42, ou seja, 1/123.480.
Conforme observamos nos dados acima, apesar do exame ter boa sensibilidade, o valor preditivo positivo é apenas moderado quando a população é de baixo risco. Quando alia-se ao custo elevado do exame, alguns países, como a Dinamarca, Itália e Inglaterra, sugerem que possa ser feito um esquema de contingência.
Neste rastreamento de contingência realiza-se o teste combinado PAPP-A, Beta hCG livre e PLGF com 10 semanas e a ultrassonografia morfológica de primeiro trimestre com 12 semanas. Caso o risco seja > 1/100, realiza-se a biópsia de vilo corial, pois o risco é considerado elevado e a chance de abortamento pela punção passa a ser menor que o risco de ter Trissomia do 21.
O Rastreamento Não Invasivo seria indicado nos riscos intermediários, que são variáveis de acordo com cada país:
Neste ponto, vou permitir dar minha opinião. Acredito que o risco de ter feto com Trissomia menor que 1/300 é muito baixo (0,3%) e, talvez, não justifique alarmar a paciente dizendo que temos que fazer um outro exame. O Obstetra sabe o quanto isso traz de transtorno no dia a dia e o trauma que isto gera para o restante da gestação.
Acredito que a indicação do exame deve estar na faixa entre 1/100 e 1/300, quando considero um risco intermediário. Isto reduziria muito os custos e o número de falsos positivos e, além disso, o exame estaria em uma faixa de falsos positivos ainda aceitável.
O Professor Kypros Nicolaides é categórico neste ponto. Não realize o teste para anomalia dos Cromossomos sexuais devido ao elevado número de falsos positivos e extremamente baixo valor preditivo positivo.
Considerando apenas o exame laboratorial, o índice de falsos positivos na população é de 1,1%, ou seja, assusta e, provavelmente leva a punção, uma paciente em 100 e, além disso, das que tem exame alterado cerca de 90% será normal (Valor preditivo positivo é de 11%). O Professor ainda chama a atenção que, se o ultrassom está normal, a chance de ser falso positivo fica próxima de 100%, não justificando a realização desta pesquisa.
